Page 30 - 政府公报2021年第9期

  贵 医 保 发 文 件 贵 医 保 发 文 件 保医师（以下简称“医保医师”）是指具有 （四）按照国际疾病分类（ICD-10）规 医保医师每年度初始积分为12分，考核时根 重程度每次扣4分或6分： 执业医师（含执业助理医师，下同）资格并 范的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假医 据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣 1.提供虚假证明材料为不合乎条件的参保 经执业注册、同时通过我市医保经办机构登 疗文书，不人为“诊断升级”。 分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年 人员办理门诊特殊慢性病待遇，造成医保基 记备案、在本市定点医疗机构依法为基本医 （五）符合我市医保专家条件的医保医 度累积，多点执业的医保医师在不同执业地 金损失的； 疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师 师，应主动申请成为医保专家库专家，并认 点违规，扣分分值累计计算。对配合做好有 2.造成或协助参保人分解住院、挂床住院 （含持乡村医生证的村医）。 真配合完成有关各项业务。 关医保工作的行为可酌情进行加分，所加分 或将不符合入院指征的参保人收治入院、变 第四条 医保医师可在贵港市内各定点医 （六）能帮助医保部门开展医保政策 值可以抵充扣分分值（扣12分/次的情形除 通住院的，或将未达到出院标准的参保病人 疗机构为参保人员提供医疗服务。除急诊、 宣传工作，自觉配合开展医保基金监管、病 外）。 以定额等不合理理由强制出院的，或故意将 急救外，医保经办机构拒付不具备医保医师 例评审、医保费用审核、门诊特殊慢性病资 （一）有以下情形之一，扣12分/次： 已达到出院标准的参保病人以其他理由继 资格或已被撤销（注销）医保医师登记资格 格认定、外购药品等各项工作。 1.办理虚假住院、制作虚假病情病历及虚 续要求住院造成医保基金浪费的； 的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗 （七）其他按规定应当履行的职责。 假费用结算等制造“假病人、假病情、假票 3.经查实，因拒收或推诿本医疗机构收治 费用，该费用由其所在定点医疗机构负责。 据”骗取医保基金行为的； 范围内的参保病人，导致病人或其家属投诉 第五条 医保医师主要职责是： 第三章 备案管理 2.以医谋私，串通配送商、药商等企业或 的； （一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟 第六条 建立医保医师信息库，医保医师 企业人员获取非法利益，严重侵害参保人权 4.将基本医疗保险乙类、丙类医药费用串 练掌握基本医疗保险药品目录、医疗服务项 信息实行统一编码管理，定点医疗机构、医 益，被举报查实的； 换为甲类医药费用结算的。 目目录、医疗服务设施范围和支付标准，自 保部门需明确维护人员，经单位授权，定期 3.以病人治疗为名开具药品处方，串通患 （三）有以下情形之一，每次扣2分： 觉履行医保定点服务协议各项规定。 在国家医保局动态维护平台线上维护医保医 者不取药品而兑换现金或其他物品的；或为 1.搭车开药或者串换药品、医用耗材、诊 （二）应当执行实名就医和购药管理规 师信息，实行信息化管理。 参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转 疗项目和服务设施的； 定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗 第七条 定点医疗机构应及时做好新增医 卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他 2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分 规范提供较为合理、必要的医药服务，向参保人 保医师的申请登记和医保医师退休、离岗、 非法利益提供便利的； 解处方、超量开药、重复开药或者提供其他 员如实出具费用单据和有关的资料，不得分解 调出、变更、注销等申报登记备案手续。 4.将不属于医疗保障基金支付范围的医药 不必要的医药服务的； 住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊 第八条 在乡镇卫生院（社区卫生服务中 费用串换为医疗保障支付范围的； 3.经发现病历记载与收费不相符、重复收 疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复 心）按一体化管理的在村卫生室（社区服务 5.故意曲解医保政策和管理规定，挑动参 费、超标准收费、分解收费等行为后拒不改 开药，不得重复收费、超标准收费、分解项 站）执业，且具有乡村医生执业证书、乡村 保人集体，造成恶劣影响的； 正的； 目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项 执业助理医师证书、乡村全科执业助理医师 6.将读卡机转借给非医保定点医疗机构、 4.经发现将不属于医保支付适应症范围的 目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或 证书的乡村医生，由乡镇卫生院（社区卫生 药店使用的； 医药费用纳入医保基金结算后拒不改正的； 者虚假就医、购药。 服务中心）参照有关法律法规办理相关手续，纳 7.允许被医保部门暂停或取消医保医师资 5.未按照国际疾病分类的疾病名称填写疾 （三）坚持首诊负责制，执行逐级转诊 入医保医师管理范围。 格的医师用自己名义开处方、医嘱的； 病诊断，人为“高套病种、诊断升级、增加 制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危、重 8.因违反有关规定法律法规被卫生行政部门暂 诊断”，造成基金损失的； 病人，不得以各种各样的借口使参保人提前或延迟 第四章 管理与考核 停执业医师资格6个月及以上的。 6.故意曲解医疗保险政策，在参保人员中 出院。 第九条 医保医师实行12分制积分管理。 （二）有以下情形之一的，根据不同严 造成不好影响的； 26 27